DBT（Dialectical Behavior Therapy：弁証法的行動療法）とは、激しい感情の波に振り回されやすい人が、今の自分を受け入れながら、感情や行動を整えるスキルを身につけていく認知行動療法の一つです。アメリカの心理学者マーシャ・リネハンが開発し、「受け入れること」と「変わること」のバランスを大切にする点に特徴があります。
みなさん、こんにちは。公認心理師、精神保健福祉士の川島達史と申します。私は現在、こちらの初学者向け心理学講座で講師をしています。当コラムのテーマは「DBT（弁証法的行動療法）」です。
DBTは、もともと自分を傷つける行動をくり返す人のために開発された治療法ですが、その中で教えられるスキルは、感情のコントロールや人間関係に悩む多くの人に役立つものです。当コラムでは、DBTの考え方と、4つのスキル領域の具体的な技法を、まとめて紹介します。詳しい技法は折り畳みに入れていますので、興味のあるところから展開してみてください。目次は以下の通りです。
目次
①DBTとは
DBTは、「感情の調整」に焦点を当てた認知行動療法です。まずは、どのような人のために生まれ、何を大切にしているのかを確認しましょう。
感情の波と付き合う心理療法
ちょっとしたことで感情が大きく揺れ動き、気持ちが落ち着くまでに長い時間がかかる。強い感情に押し流されて、後で後悔するような行動をとってしまう。DBTは、こうした「感情の調整の難しさ」を中心的な課題と捉え、感情と上手に付き合うためのスキルを、段階的に学んでいく心理療法です。
どんな人に用いられるか
DBTは、もともと、自分を傷つける行動や、死にたい気持ちをくり返し抱える人、特に境界性パーソナリティ症（境界性パーソナリティ障害）の人のための治療法として開発されました[1]。
現在では、うつ病、摂食症、物質の使用に関する問題、思春期の感情の不安定さなど、感情の調整の難しさが関わるさまざまな問題への応用が研究されています。また、DBTのスキルの一部は、学校での心理教育などにも取り入れられています。
受容と変化のバランス
従来の認知行動療法は、考え方や行動を「変える」ことを重視してきました。ところが、激しい苦しみを抱える人にとって、「変わりましょう」と言われ続けることは、「今の自分はダメだ」と否定されているように感じられることがあります。
そこでDBTは、「今のあなたは、そのままで理解できる」という受容と、「よりよく生きるために変わっていこう」という変化を、同時に大切にします。この2つのバランスをとることが、DBTの中心的な考え方です。
②提唱者と生まれた背景
DBTは、1980年代から1990年代にかけて、アメリカのワシントン大学の心理学者マーシャ・リネハンによって開発されました。
提唱者リネハン
マーシャ・リネハン（Linehan, M. M.）は、自殺のリスクが高い人への支援を研究していました。行動療法をそのまま当てはめるだけではうまくいかない経験から、マインドフルネスなどの「受容」の考え方を取り入れ、DBTを体系化しました。1993年には、治療の全体像をまとめた解説書[1]と、スキル訓練の手引きを出版しました。スキル訓練の手引きは、2015年に大幅に改訂されています[2]。
生物社会理論
リネハンは、感情の調整が難しくなる背景を、「生物社会理論」という考え方で説明しました。詳しく知りたい方は、以下を展開してみてください。
③「弁証法」の考え方
DBTの名前にある「弁証法」とは、一見対立する2つの考えのどちらかを選ぶのではなく、両方を認めながら、より良い答えを見つけていく考え方のことです。
「AかBか」から「AもBも」へ
私たちは、つらいときほど、「白か黒か」「全部か無か」で考えがちです。例えば、「あの人は私を大切にしてくれない。だから最低の人だ」と、一つの出来事だけで、相手のすべてを決めつけてしまうことがあります。
弁証法的な考え方では、「あの人は今日、約束を忘れた。そして、これまで私を助けてくれたこともある」と、両方の事実を同時に認めます。「でも」ではなく「そして」でつなぐことがポイントです。
白黒思考をほぐす練習
白黒思考に気づいたら、次の問いを自分に投げかけてみましょう。
「ほかの見方はないだろうか？」
「両方とも正しい部分はないだろうか？」
「『いつも』『絶対』は本当だろうか？」
「相手の立場から見ると、どう見えるだろう？」
④DBTの治療の形
標準的なDBTは、4つの治療の形を組み合わせて行われます。一つの面接だけでなく、チームで支える仕組みになっていることが特徴です。
4つの治療モード
個人療法：週1回ほど、担当の治療者と、目標や困りごとを話し合う
スキル訓練グループ：週1回ほど、グループで4つのスキルを学ぶ
電話などでのコーチング：日常生活の中で、スキルを使う手助けを受ける
治療者のチーム会議：治療者同士が支え合い、治療の質を保つ
治療で目指す順番
DBTでは、取り組む課題に優先順位をつけます。まず、命に関わる行動を減らすこと。次に、治療を続けることを妨げる行動に取り組むこと。そのうえで、生活の質を下げている問題に取り組み、スキルを身につけていきます。安全を何よりも優先する、という考え方です。
4つのスキル領域
スキル訓練では、次の4つの領域のスキルを学びます。⑤〜⑧で、それぞれの代表的なスキルを紹介します。
マインドフルネス：今この瞬間に気づく（すべての土台）
苦悩耐性：危機をしのぎ、状況をこれ以上悪くしない
感情調整：感情を理解し、強さを和らげる
対人関係：自分と相手を大切にしながら、求めを伝える
⑤マインドフルネススキル
マインドフルネスは、DBTのすべてのスキルの土台です。今この瞬間に、評価をせずに気づく力を育てます。
3つの心の状態
DBTでは、心の状態を3つに分けて考えます。感情に支配された「感情の心」、理屈だけで判断する「理性の心」、そして両方が重なった「賢い心（ワイズマインド）」です。マインドフルネススキルは、この賢い心にアクセスするための練習です。
何をするか（WHATスキル）
マインドフルネスで「何をするか」を表す3つのスキルです。
観察する：体験に、言葉をつけずに気づく
描写する：気づいたことを、事実として言葉にする
参加する：今していることに、全身で没頭する
どのように行うか（HOWスキル）
マインドフルネスを「どのように行うか」を表す3つのスキルです。
評価をしない：「良い・悪い」の判断をいったん脇に置く
一つのことに集中する：今は一つのことだけをする
効果的に行う：「正しさ」より「うまくいくこと」を選ぶ
⑥苦悩耐性スキル
苦悩耐性スキルは、強い苦痛を感じているときに、衝動的な行動で状況を悪化させずに、危機をしのぐためのスキルです。
STOPスキル
強い感情が湧いて、衝動的に行動しそうになったときに使うスキルです。
S（Stop）：止まる。体の動きを止める
T（Take a step back）：一歩下がる。深呼吸をする
O（Observe）：観察する。自分と周りで何が起きているかに気づく
P（Proceed mindfully）：賢い心で、目的に合った行動を選ぶ
長所と短所を比べる
衝動に従うか迷ったときに、「衝動に従った場合」と「衝動に従わなかった場合」の、それぞれの長所と短所を、短期的・長期的に書き出して比べます。感情が高ぶっているときは、短期的な楽さばかりに目が向きがちです。書き出すことで、長い目で見た影響に気づきやすくなります。
五感で自分を落ち着ける
つらいときに、五感を使って自分をいたわるスキルです。お気に入りの音楽を聴く、好きな香りをかぐ、温かい飲み物をゆっくり味わう、柔らかい毛布に包まれる、きれいな景色の写真を眺める、などです。いざというときに使えるよう、自分に合う方法をリストにしておきましょう。
徹底的受容
変えられない現実に対して、心の底から「そうなのだ」と受け入れるスキルです。受け入れることは、その出来事を良いと認めることではありません。「こんなことがあってはならない」と現実と戦い続けると、苦しみがさらに大きくなります。現実を受け入れたうえで、今できることに目を向けるための考え方です。
⑦感情調整スキル
感情調整スキルは、自分の感情を理解し、望まない感情の強さを和らげ、感情に振り回されにくい心と体をつくるためのスキルです。
感情に名前をつける
感情を調整する第一歩は、今の感情に気づき、名前をつけることです。「なんだかもやもやする」を、「がっかり」「不安」「恥ずかしさ」など、できるだけ具体的な言葉にしてみましょう。名前をつけることで、感情を少し離れたところから扱いやすくなります。
事実を確かめる
感情が、実際の出来事に見合った強さかどうかを確かめるスキルです。「何が起きたか」「自分はそれをどう解釈したか」「その解釈は事実に合っているか」を順に確認します。解釈が事実とずれていれば、感情の強さも変わってきます。
反対の行動
感情が事実に見合っていない、または感情に従うと状況が悪くなるときに、その感情が促す行動と「反対の行動」を、あえてとるスキルです。
不安で避けたくなる → 少しずつ近づいてみる
落ち込んで引きこもりたくなる → 外に出て体を動かす
怒って攻撃したくなる → その場を離れ、穏やかに接する
感情に強い心と体をつくる
体の調子が乱れていると、感情も揺れやすくなります。DBTでは、日頃から心と体を整えることも、感情調整のスキルとして大切にします。
体の不調があれば治療を受ける
バランスのよい食事をとる
十分に眠る
適度に体を動かす
アルコールなどに頼らない
小さな楽しい出来事を、毎日の予定に入れる
⑧対人関係スキル
対人関係スキルは、自分の求めを伝えたり、断ったりしながら、相手との関係と、自分の自尊心の両方を大切にするためのスキルです。
DEAR MAN：求めを伝える
お願いをしたり、断ったりするときに使うスキルです。英語の頭文字をとって、DEAR MANと呼ばれます。
D（Describe）：状況を事実として描写する
E（Express）：自分の気持ちを表現する
A（Assert）：はっきりと求める、または断る
R（Reinforce）：相手にとってのメリットを伝える
M（Mindful）：話がそれても、目的から離れない
A（Appear confident）：自信のある態度で話す
N（Negotiate）：必要に応じて交渉する
GIVE：関係を大切にする
相手との関係を保つためのスキルです。
G（Gentle）：穏やかに、攻撃や脅しをしない
I（Interested）：相手の話に関心を持つ
V（Validate）：相手の気持ちや考えを認める
E（Easy manner）：気楽な態度で、ユーモアも交える
FAST：自尊心を大切にする
人と関わった後も、自分を大切に思えるようにするためのスキルです。
F（Fair）：自分にも相手にも公平である
A（no Apologies）：必要以上に謝らない
S（Stick to values）：自分の価値観を大切にする
T（Truthful）：うそをつかず、誠実である
自己主張の考え方は、アサーティブコミュニケーションのコラムでも解説しています。
⑨効果と研究
DBTは、境界性パーソナリティ症への治療法として、多くの研究が行われてきました。
代表的な研究
リネハンら[3]は、自殺行動をくり返す境界性パーソナリティ症の女性を対象に、DBTと、地域の専門家による治療を比べるランダム化比較試験を行いました。その結果、DBTを受けた人は、自殺企図が約半分に減り、救急外来の受診や入院も少なくなっていました。
研究のまとめ
ストーベら[4]は、境界性パーソナリティ症への心理療法の研究をまとめて分析し、DBTが、自分を傷つける行動を減らし、日常生活の機能を改善する可能性があることを報告しています。ただし、研究の質は高くないものも多く、確かな結論を出すには、さらに研究が必要だとしています。
日本での広がり
日本でも、医療機関などで、DBTやDBTのスキル訓練を取り入れたプログラムが行われています。ただし、標準的なDBTのように、4つの治療の形をすべてそろえて実施している機関は、まだ限られています。
⑩取り組むときの注意
DBTのスキルは、日常でも役立つものですが、取り組むときは次の点に気をつけましょう。
つらさが強いときは専門家へ
自分を傷つけたくなる、死にたい気持ちが続く、といった状態があるときは、スキルだけで一人で乗り切ろうとせず、医療機関や専門家に相談してください。すぐに話を聞いてほしいときは、電話やSNSの相談窓口、地域の精神保健福祉センターなどを頼ることもできます。命に関わる危険があるときは、迷わず救急に連絡しましょう。
スキルは練習で身につく
DBTのスキルは、強い感情が湧いているときに、いきなり使いこなせるものではありません。落ち着いているときに少しずつ練習しておくことで、いざというときに使えるようになります。うまくいかない日があっても、自分を責めずに、また練習を続けましょう。
標準的なDBTとの違い
このコラムで紹介したのは、DBTのスキルの一部です。標準的なDBTは、訓練を受けた治療者のチームが、個人療法とスキル訓練を組み合わせて、1年ほどかけて行うものです。本格的に取り組みたい方は、DBTを実施している医療機関などに相談してみてください。
⑪確認してみよう
ここまでの内容を、4つの問題で確認してみましょう。答えを考えてから、正解と解説を開いてください。
問題1
DBTが特に大切にしている2つのバランスはどれでしょうか。
ア 受容と変化
イ 勝ち負けと損得
ウ 過去と未来
問題2
DBTの4つのスキル領域のうち、すべての土台とされるものはどれでしょうか。
ア 対人関係
イ マインドフルネス
ウ 苦悩耐性
問題3
強い感情で衝動的に行動しそうなときに、止まる、一歩下がる、観察する、賢い心で進む、の順に行うスキルはどれでしょうか。
ア DEAR MAN
イ STOPスキル
ウ GIVE
問題4
「あの人は約束を忘れた。そして、私を助けてくれたこともある」のように考えることを、何と呼ぶでしょうか。
ア 白黒思考
イ 弁証法的な考え方
ウ 完璧主義
⑫まとめ
DBTは、受け入れることと変わることのバランスを大切にしながら、マインドフルネス、苦悩耐性、感情調整、対人関係の4つのスキルを身につけていく心理療法です。
今回のポイント
「今のままで理解できる」と「変わっていこう」を両立させる
「AかBか」ではなく「AもBも」と考える
危機のときはSTOPと長所・短所の比較で、衝動をしのぐ
DEAR MANで、関係と自尊心を守りながら求めを伝える
次の一歩
まずは、今日感じた感情に一つ名前をつけることから始めてみてください。小さなスキルの積み重ねが、感情の波と上手に付き合う力になっていきます。感情との付き合い方は、マインドフルネスやACTのコラムもあわせてご覧ください。
しっかり身につけたい方へ
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監修
名前
川島達史
経歴
- 公認心理師
- 精神保健福祉士
- 目白大学大学院心理学研究科 修了
取材執筆活動など
- NHKあさイチ出演
- NHK天才テレビ君出演
- マイナビ出版 「嫌われる覚悟」岡山理科大 入試問題採用
- サンマーク出版「結局どうすればいい感じに雑談できる？」
YouTube→
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名前
長田洋和
経歴
- 帝京平成大学大学院臨床心理学研究科 教授
- 東京大学 博士 (保健学) 取得
- 公認心理師
- 臨床心理士
- 精神保健福祉士
取材執筆活動など
- 知的能力障害. 精神科臨床評価マニュアル
- うつ病と予防学的介入プログラム
- 日本版CU特性スクリーニング尺度開発
名前
亀井幹子
経歴
- 臨床心理士
- 公認心理師
- 早稲田大学大学院人間科学研究科 修了
- 精神科クリニック勤務
取材執筆活動など
- メディア・研究活動
- NHK偉人達の健康診断出演
- マインドフルネスと不眠症状の関連
